سمینار کشوری بیمه‌های پایه و قراردادها با عنوان " رویکردها ، تجربه‌ها و
چالش‌های حقوق طرفین قرارداد " به همت سازمان نظام پزشکی مشهد پنجم
اسفندماه جاری در سالن اجتماعات نظام پزشکی مشهد برگزار شد.
به گزارش
روابط عمومی سازمان نظام پزشکی ؛ این سمینار در روز پنجشنبه مقارن با پنجم
اسفند ماه ۱۳۹۵ در سالن اجتماعات سازمان نظام پزشکی مشهد و با حضور مسؤولان
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی- رئیس و اعضای هیات رئیسه مجمع عمومی
سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران- اعضای شورایعالی سازمان نظام پزشکی
جمهوری اسلامی ایران– معاون برنامه ریزی و نظارت سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران - مسؤولان سازمان‌های بیمهگر پایه کشوری و استانی–
روسای دانشگاه های علوم پزشکی قطب آموزشی سراسر کشور- معاونین درمان
دانشگاه های علوم پزشکی- معاونین درمان دانشگاه های علوم پزشکی- مدیران
اقتصاد درمان دانشگاه های علوم پزشکی- روسای سازمان های نظام پزشکی (کلان
شهرها ) و سایر مقامات کشوری و استانی مرتیط با موضوع برگزار شد .
بنا بر این
گزارش با توجه به مشکلات عدیده در متن جدید قرارداد سازمان‌های بیمهگر
پایه و پیگیری‌های سازمان نظام پزشکی مشهد و با توجه به مصوبه (16) چهل و
یکمین جلسه شورایعالی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مورخ چهارم
آذر ماه ۱۳۹۵ در شهر اصفهان ؛ متن جدید قرارداد بیمه دارای مشکلات عدیده
است که از آن جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد :
ماده 3) مبلغ قرارداد / مبنای پرداخت مبلغ قرارداد براساس تعرفه و فرانشیز مصوب سالانه هیات محترم وزیران و مقررات داخلی سازمان / نهادمی باشد .
ماده 4) تعهدات مؤسسه
4-2)مؤسسه
موظف به رعایت کلیه تعرفه های تشخیصی – درمانی و دارویی و فرانشیز مصوب
هیات محترم وزیران براساس مواد 8 و9 قانون بیمه همگانی و مقررات داخلی سازمان / نهاد می باشد .
4-4)مؤسسه مجاز به دریافت مابه التفاوت بهای بخش خصوصی و دولتی که به عهده بیمه شدگان است براساس تعرفه‌های مصوب و مقررات داخلی سازمان / نهاد می باشد .
ماده 5) تعهدات سازمان
5-1)سازمان / نهاد متعهد می شود وجه صورتحساب ارسالی مؤسسه را در صورت تامین اعتبار حداکثر ظرف مدت سه ماه از زمان پذیرش اسناد پرداخت کند .
ماده 6) تخلف از مفاد قرارداد /مؤسسه
موافقت می نماید که سازمان رأسا مرجع تشخیص وقوع تخلف از مفاد قرارداد
بوده و در صورتی که خسارتی ناشی از عملکرد بیمارستان به سازمان وارد آید
سازمان محق است طبق نظر کارشناسان خود یا مراجع علمی داخل و خارج سازمان ؛
به میزان 2 برابر خسارت وارده از مطالبات طرف قرارداد کسر نماید و بدیهی
است این افدام نافی اقدامات دیگر براساس دستورالعمل های سازمان نخواهد بود .
ماده 7) حل اختلاف /در
صورت بروز اختلاف بین سازمان / نهاد و مؤسس / مؤسسین صرفا در خصوص تعلیق و
یا لغو قرارداد ؛ مرحله اول ، مرجع رسیدگی توسط سازمان / نهاد و در صورت
عدم حل اختلاف کمیته‌ای متشکل از نمایندگان سازمان نظام پزشکی ، سازمان
بیمهگر حسب مورد ، دانشگاه علوم پزشکی تشکیل گردیده و تصمیم صادره برای
طرفین قرارداد لازم الاجرا خواهد بود .
این گزارش حاکی است : موارد زیر در ارتباط با قرار داد ارائه شده به مراکز درمانی غیر دولتی قابل توجه است :
- همانطور که مستحضر هستید امسال توسط مقام معظم رهبری سال
اقتصاد مقاومتی، اقدام و عمل نام‌گذاری شده است . بخش عمده‌ایاز فرآیند
عملی شدن خواست رهبری ، حمایت و پشتیبانی از بخش خصوصی در جهت جامه عمل
پوشیدن به این هدف بزرگ است که بدون حمایت و همراهی بخش‌های خصوصی
امکان‌پذیر نمی‌باشد .
- بر اساس سیاست‌های تنظیمی و تفسیر اصل 44تقویت بخش خصوصی و
کاهش تصدی‌گری دولت در نظر گرفته شده است . اما این قرار داد دوگانه در بخش
خصوصی و دولتیعملاموجبات تضعیفبخش‌های خصوصی و ناقض اهداف بلند مدت نظام
اسلامی است .
- جامعه پزشکی در تمامی سال‌های گذشتهبا مشکلات سازمان‌های بیمه گر پایه و تکمیلی " از جمله تاخیر در پرداخت‌ها - کسورات و غیره .... " مواجه بوده و با صبوری و با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی ، سیاسی واجتماعیهمکاری
لازم را به عمل آوردهو با وجود کمبودها و مشکلات با حداکثر توان به ارائه
خدمات و تامین سلامت آحاد جامعه پرداخته است .
- همانطور که مستحضر هستید ، براساس مصوبه مورخ11/04/1374 هیات
وزیران و متعاقبا به موجب حکم مقرر ماده 92 از قانون برنامه بودجه 90 ،
سازمان‌های بیمه‌گرموظف و مکلف می باشند که به محض دریافت اسناد پزشکی نسبت
به پرداخت 60 درصد صورتحساب ارسالی را حداکثر ظرف 2 هفته به عنوان
علی‌الحساب پرداخت کنند و ما بقی مطالبات 3 ماه بعد پرداخت گردد .ماده 5
این قرار دارد که پرداخت وجه به مراکز درمانی را منوط به تأمین اعتبارمی نماید عملاتعهد اصلی سازمان را که پرداخت وجه خدمات دریافت شده است را نقض کرده و نیز دور زدن قانون مصوبه مجلس می‌باشد .
- ماده 6 این قرار داد ناقض تمامی بندهای دیگر قرار داد
می‌باشد . درهیچ قراردادی سابقه ندارد که یک سوی قرارداد رأسامرجع تفسیر
مفاد قرارداد و مرجع رسیدگی به اختلافات احتمالی باشد . درتمامی قراردادها
مرجع مرضی‌الطرفین به عنوان مرجع رسیدگی به حل اختلافات احتمالی تعریف شده
است .
- ماده سوم وچهارمکه در آن مقرارات داخلی سازمان در کنار تعرفه
های مصوبوجاهتی نداشته و تعرفه مصوب هیئت وزیران برای طرفین قرارداد
لازم‌الاجرا بوده و مقررات داخلی سازمانبه معنی عدول از تعرفه مصوب بوده است.
گفتنی است : از
آن جاکه نوع خدمات ارائه شده از سوی بیمارستان ها دولتی و خصوصی مشابه
بوده و میزان پرداختی بیمه های پایه در هر دو مورد یکسان است ، لذا ایجاد
استاندارد دوگانه و تبعیض در نوع قرارداد وجاهت قانونی نداشته و صرفا یک
قرارداد منصفانه و دوسویه و با رعایت حقوق طرفین ؛ مورد تقاضا است و در
غیر این صورت مسؤولیت عواقب بعدی آن به عهده سازمان های بیمه گر پایه است.
یاد آور می شود : در این
سمینار ضمن اراپه مقالات ؛ پانل پرسش و پاسخ برگزار شد و در انتهای برنامه
بیانیه سمینار توسط دبیر سمینار دکتر علی بیرجندی نژاد دانشیار دانشگاه
علوم پزشکی مشهد و عضو هیات مدیره سازمان نظام پزشکی مشهد قرائت شد .
نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
